Örnek Hidrolik Ltd. Şti.
Organize Sanayi Bölgesi 2. Cad. No:12, Ostim / Ankara
0312 000 00 00
info@example.com
Örnek Sağlık Merkezi, 22.09.2026
İşe Giriş / Periyodik Muayene Formu (Çalışan Sağlık Gözetimi)
| Çalışan ve muayene bilgileri | |||
|---|---|---|---|
| Adı ve soyadı | Deniz Örnek | ||
| T.C. Kimlik No | 66666666666 | Doğum tarihi | 14.05.1990 |
| Doğum yeri | Ankara | Cinsiyeti | Erkek |
| Eğitim durumu | Lise | Medeni durumu | Evli |
| Çocuk sayısı | 2 | Telefon | |
| Ev adresi | |||
| Mesleği / meslek dalı | Kaynakçı | Çalıştığı bölüm / görevi | Kaynakçı |
| Yaptığı iş | Metal konstrüksiyon parçalarının kaynağı, kaynak öncesi hazırlık ve parça taşıma. | ||
| İşe başlama tarihi | 01.10.2026 | SGK işyeri sicil no | 0000000000000000000 |
| İşyeri tehlike sınıfı | Çok tehlikeli | Muayene türü | İşe giriş muayenesi |
| Muayene tarihi | 22.09.2026 | ||
| Daha önce çalıştığı yerler (bugünden geçmişe) | |||
|---|---|---|---|
| İşyeri | İşkolu | Yaptığı iş | Giriş - çıkış tarihi |
| Deneme Metal A.Ş. | Metal | Kaynakçı | 2022 - 2026 |
| Örnek Makine Ltd. | Metal | Kaynakçı | 2016 - 2022 |
Maruz kalınan risk etkenleri: Gürültü; Toz; Kaynak dumanı / gazlar; Ağır yük kaldırma. Kişisel koruyucu donanım: Kaynak maskesi, eldiven, kulaklık, toz maskesi.
Diğer riskler / çalışma koşulları
- Kapalı hacimde kaynak işleri yapılır
| Özgeçmiş | |||
|---|---|---|---|
| Kan grubu | A Rh+ | Bağışıklama (tetanoz, hepatit, diğer) | Tetanoz güncel, hepatit B tamamlanmış |
| Konjenital / kronik hastalık | Yok | ||
| Soygeçmiş | |
|---|---|
| Yakınlık | Sağlık durumu / hastalık |
| Anne | Sağlıklı | |
| Baba | Hipertansiyon | |
| Kardeş | Sağlıklı | |
| Çocuk | Sağlıklı | |
Mevcut şikâyetler: Belirtilen bir şikâyet yok.
| Tıbbi anamnez: yakınmalar | ||
|---|---|---|
| Yakınma | Evet / Hayır | Not |
| Balgamlı öksürük | Hayır | |
| Nefes darlığı | Hayır | |
| Göğüs ağrısı | Hayır | |
| Çarpıntı | Hayır | |
| Sırt ağrısı | Evet | Ara sıra |
| İshal veya kabızlık | Hayır | |
| Eklemlerde ağrı | Hayır | |
| Tıbbi anamnez: geçirilen hastalıklar | ||
|---|---|---|
| Hastalık | Evet / Hayır | Not |
| Kalp hastalığı | Hayır | |
| Şeker hastalığı | Hayır | |
| Böbrek rahatsızlığı | Hayır | |
| Sarılık | Hayır | |
| Mide veya on iki parmak ülseri | Hayır | |
| İşitme kaybı | Hayır | |
| Görme bozukluğu | Hayır | |
| Sinir sistemi hastalığı | Hayır | |
| Deri hastalığı | Hayır | |
| Besin zehirlenmesi | Hayır | |
| Tıbbi anamnez: diğer sorular | ||
|---|---|---|
| Soru | Evet / Hayır | Ayrıntı |
| Hastanede yattınız mı? (Evet ise tanı) | Hayır | |
| Ameliyat geçirdiniz mi? (Evet ise neden) | Evet | Apandisit (2012) |
| İş kazası geçirdiniz mi? (Evet ise ne oldu) | Hayır | |
| Meslek hastalığı şüphesiyle tetkik ve muayeneye tabi tutuldunuz mu? (Evet ise sonuç) | Hayır | |
| Maluliyet aldınız mı? (Evet ise nedir ve oranı) | Hayır | |
| Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz? (Evet ise nedir) | Hayır | |
| Sigara içiyor musunuz? (Evet ise kaç yıldır, günde kaç adet; bırakmışsa ne zaman) | Evet | 8 yıldır, günde 10 adet |
| Alkol alıyor musunuz? (Evet ise kaç yıldır, sıklığı; bırakmışsa ne zaman) | Hayır | |
| Vücut ölçüleri | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| TA (mmHg) | 120/80 | Nabız (/dk) | 74 | Ateş (°C) | |
| Boy (cm) | 178 | Kilo (kg) | 82 | VKİ | 25,9 |
| Fizik muayene sonuçları | ||
|---|---|---|
| Sistem | Bulgu | Not |
| Göz | Normal | |
| Kulak-burun-boğaz | Normal | |
| Deri | Normal | |
| Kardiyovasküler sistem | Normal | |
| Solunum sistemi | Normal | |
| Sindirim sistemi | Normal | |
| Ürogenital sistem | Normal | |
| Kas-iskelet sistemi | Normal | |
| Nörolojik muayene | Normal | |
| Psikiyatrik muayene | Normal | |
| Diğer | - | |
| Laboratuvar bulguları | |||
|---|---|---|---|
| No | Muayene / tetkik | Bulgu / sonuç | Not |
| 1 | Kan (hemogram, açlık kan şekeri, AST / ALT, üre / kreatinin) | Normal | |
| 2 | İdrar (tam idrar tetkiki) | Normal | |
| 3 | Radyolojik analiz (akciğer grafisi PA) | Normal | |
| 4 | Odyometri (işitme testi) | Normal | |
| 5 | Solunum fonksiyon testi (SFT) | Normal | |
| 6 | Görme muayenesi | Normal | |
| 7 | EKG | Normal | |
| 8 | Psikolojik testler | - | |
| 9 | Diğer | - | |
Kaynakçı işinde bedenen ve ruhen çalışmaya elverişlidir.
Hekimin çalışmaya uygunluk kararı: Çalışmasında sakınca yoktur.
Gece veya vardiyalı çalışma ve gerekli donanım konusunda kanaat: Vardiyalı çalışmasında sakınca yoktur; kaynak işlerinde koruyucu donanım kullanması gerekir.
Kısıtlama / iş değişikliği / alınacak önlemler
- Kaynak işlerinde kaynak maskesi ve solunum koruyucu kullanımı
Hekim notu: Periyodik kontrol önerilir.
Bir sonraki muayene tarihi: 01.10.2027.
| Hekim | |
|---|---|
| Adı ve soyadı | Ayşe Örnek |
| Diploma tarih ve no | DR-000000 |
| Diploma tescil tarih ve no | TS-000000 |
| İşyeri hekimliği belgesi tarih ve no | İH-000000 |
İşe giriş/periyodik muayene olmayı kabul ettiğimi ve muayene sırasında verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ederim.
Bu form muayene tarihinde düzenlenmiş olup hekim ve çalışan tarafından imzalanmıştır.
Hekim
Ayşe Örnek
Örnek Hidrolik Ltd. Şti.
Çankaya VD - 0000000000
Organize Sanayi Bölgesi 2. Cad. No:12, Ostim / Ankara
0312 000 00 00 · info@example.com
İmza
Çalışan
Deniz Örnek
İmza