Risk Değerlendirmesi Formu

İşyeri ve değerlendirme bilgileri
İşyeri unvanı	Örnek Hidrolik Ltd. Şti.
Adres	Organize Sanayi Bölgesi 2. Cad. No:12, Ostim / Ankara
SGK işyeri sicil no	0000000000000000000	Tehlike sınıfı	Çok tehlikeli
İşveren / vekili	Deniz Örnek	Çalışan sayısı	24
Faaliyet konusu	Metal işleme ve hidrolik parça imalatı
Değerlendirme tarihi	22.09.2026	Geçerlilik / gözden geçirme	22.09.2027
Revizyon no	00
Kapsam / bölümler	Üretim atölyesi, depo, ofis

Risk değerlendirme ekibi
Görev	Adı soyadı	Unvan / belge no	Paraf
İşveren / işveren vekili	Deniz Örnek	Müdür
İş güvenliği uzmanı	Veli Örnek	(B) sınıfı, belge no 000000
İşyeri hekimi	Dr. Elif Örnek	Belge no 000000
Çalışan temsilcisi	Ali Örnek	Usta
Destek elemanı	Can Örnek	Operatör

Risk analiz yöntemi: Fine-Kinney (Olasılık × Frekans × Şiddet). Risk skoru, girilen değerlerin çarpımıyla hesaplanmıştır; önlemlerden sonra yeni skor ayrıca belirlenmiştir.

Değerlendirilen tehlike kaynakları: Fiziksel; Kimyasal; Ergonomik; Makine ve ekipman.

Kullanılan bilgi kaynakları

İş kazası ve ramak kala kayıtları
Meslek hastalığı ve sağlık gözetimi kayıtları
Malzeme güvenlik bilgi formları
Ölçüm ve muayene sonuçları
Çalışan görüşleri ve saha gözlemleri

Tehlike ve risk tablosu (Fine-Kinney)
No	Bölüm / faaliyet	Tehlike	Risk (olası sonuç, etkilenenler)	Mevcut önlemler	O	F	Ş	Skor	Seviye	Ek önlemler	Sorumlu / termin	O	F	Ş	Yeni skor	Yeni seviye
1	Atölye	Dönen aksamlı makinelerle çalışma	Uzuv sıkışması, kesilme; operatörler	Koruyucu kapak mevcut	3	6	15	270	Esaslı risk	Sensörlü koruyucu takılması, eğitim	Bakım şefi, Ekim 2026	1	6	15	90	Önemli risk
2	Atölye	Yüksek ses	İşitme kaybı; atölye çalışanları	Kulaklık dağıtıldı	6	10	7	420	Tolerans gösterilemez risk	Ses ölçümü ve kabinli tezgâh	İSG uzmanı, Kasım 2026	3	10	3	90	Önemli risk
3	Depo	Elle yük taşıma	Bel ve kas-iskelet rahatsızlıkları; depo çalışanları	Taşıma arabası	3	6	3	54	Olası risk	Ergonomi eğitimi	Depo sorumlusu, Aralık 2026	1	6	3	18	Önemsiz risk
4
5
6

Saha notları: Kaynak bölümünde havalandırma yetersiz görüldü; ölçüm planlanacak.

Sonuç ve değerlendirme notu: Önlemler tamamlandıktan sonra yeni değerlendirme yapılacaktır.

Olasılık değerleri (O)

10 — Beklenir, kesin
6 — Yüksek, oldukça mümkün
3 — Olası
1 — Mümkün fakat düşük
0,5 — Beklenmez fakat mümkün
0,2 — Beklenmez

Frekans değerleri (F)

10 — Hemen hemen sürekli (bir saatte birkaç defa)
6 — Sık (günde bir veya birkaç defa)
3 — Ara sıra (haftada bir veya birkaç defa)
2 — Sık değil (ayda bir veya birkaç defa)
1 — Seyrek (yılda birkaç defa)
0,5 — Çok seyrek (yılda bir veya daha seyrek)

Şiddet değerleri (Ş)

100 — Birden fazla ölümlü kaza / çevresel felaket
40 — Öldürücü kaza / ciddi çevresel zarar
15 — Kalıcı hasar, yaralanma, iş kaybı
7 — Önemli hasar, yaralanma, dış ilkyardım ihtiyacı
3 — Küçük hasar, yaralanma, dahili ilkyardım
1 — Ucuz atlatma, zarar yok

Risk seviyeleri (R = O × F × Ş)

400'den büyük — Tolerans gösterilemez risk
200 - 400 — Esaslı risk
70 - 200 — Önemli risk
20 - 70 — Olası risk
20'ye kadar — Önemsiz risk

Bu form, risk değerlendirme ekibi tarafından değerlendirme tarihinde düzenlenmiştir.

Hazırlayan (iş güvenliği uzmanı)

Ayşe Örnek

Örnek Hidrolik Ltd. Şti.

Çankaya VD - 0000000000

Organize Sanayi Bölgesi 2. Cad. No:12, Ostim / Ankara

0312 000 00 00 · info@example.com

İmza

İşveren / vekili

Deniz Örnek